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Moderne Labordiagnostik der endokrinen Hypertonie

Primärer Hyperaldosteronismus und katecholaminproduzierende Tumore (Phäochromozytom)

Die arterielle Hypertonie hat in Deutschland eine Prävalenz von  ca. 45 Prozent und ist abhängig von Faktoren wie Alter, Gewicht und Geschlecht.  Das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse wie Myokardinfarkt und Apoplex korreliert direkt mit der Höhe des Blutdruckes.
In dieser enormen Menge von ca. 35 Millionen Hypertonikern in Deutschland verbergen sich mind. 10 Prozent mit sekundären Hypertonien (endokrin, renovaskulär, Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom…).1 Diese sind grundsätzlich ursächlich behandelbar: Am häufigsten liegt der primäre Hyperaldosteronismus (PHA) zu Grunde. Ein katecholaminproduzierender Tumor wie das Phäochromozytom ist seltener, er beinhaltet aber das Risiko eines malignen Vertreters.

Klinische Bedeutung des PHA
Beim PHA  (Primärer Hyperaldosteronismus) kommt es zu einer   Überproduktion des blutdruckwirksamen Aldosterons. Diese ist vom  vorgeschalteten und durch negative Feedbackhemmung sogar supprimierten  Renin entkoppelt. Ursache sind benigne (1/3 Adenome und 2/3  Hyperplasien) bzw. in sehr seltenen Fällen maligne Veränderungen  (Karzinome) der Aldosteron produzierenden Zellen der Nebennierenrinde.

Symptomatik des PHA
Leider zeigt nur ein geringer Teil der Patienten die „klassische“ Trias  aus schwer einstellbarem Hypertonus, Hypokaliämie und metabolischer  Alkalose. Die Mehrzahl ist normokaliämisch und wird oft erst verspätet  geeigneter Diagnostik (s.u.) und  ursächlicher Behandlung zugeführt.

Klassifikationen des PHA

  • Aldosteron produzierendes Adenom (M. Conn)
  • Noduläre Nebennierenrinden-Hyperplasie
  • Idiopathischer Hyperaldosteronismus
  • Familiärer Hyperaldosteronismus
  • Aldosteron produzierendes Karzinom (sehr selten)

Diagnostik und Indikation
Der Aldosteron/Renin-Quotient (ARQ) ist als  kostengünstiges Screening etabliert. Er spiegelt  die Entkopplung der  Aldosteron-Produktion vom vorgeschalteten Renin wider.

Screening mittels Aldosteron/Renin-Quotient bei    
  • Schwer einstellbarem art. Hypertonus (≥3 Antihypertensiva) ab WHO-Grad 2 (≥160 mmHg syst. bzw. ≥100 mmHg diast.) und/oder
  •  Spontaner bzw. diuretika-induzierter Hypokaliämie
  •  Inzidentalom der Nebenniere
  •  Junges Alter <40 LJ bzw. positive Familienanamnese für Hypertonie < 40 LJ
  •  Auffälligkeiten der Speicherblutdruck-Tagesrhythmik (non-dipper bzw. inversed-dipper)

Aufgrund des bekanntermaßen weit überwiegenden Anteils normokaliämischer Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus ist ein ARQ-Screening aller Patienten anerkannt. 2

Diagnostisches Vorgehen

  1. Screening: Bestimmung von Aldosteron und Renin, Berechnung des ARQ
  2. Bestätigung: Kochsalzbelastungstest
  3. Lokalisationsdiagnostik (bei positivem Bestätigungstest)
        - Bildgebung der Nebennieren (CT bzw. MRT)
        - Renin-Aldosteron-Orthostase-Test
        - Nebennierenvenen-Katheterisierung

Präanalytik PHA
Vor der Diagnostik ist eine spontane bzw. diuretika-induzierte Hypokaliämie auszugleichen.

Folgende Medikamente beeinflussen den ARQ und sollten – so klinisch  vertretbar - während der gesamten Diagnostikphase abgesetzt werden  (Ausnahmen s.u.):

1 Woche vorher: ß-Blocker, zentrale α2-Agonisten (z.B. α-Methyl-Dopa), Antihypertensiva (ACE, AT-I), Diuretika

4 Wochen vorher: Spironolacton, Eplerenon, Drospirenon,

nicht abgesetzt werden brauchen: Alpha-Blocker, Kalziumantagonisten (Verapamil-Typ) und Vasodilatatoren (Hydralazin)

Sollten bestimmte Medikamente nicht abgesetzt werden können, bitten wir um Mitteilung der verbliebenen Medikation.

Entnahme: Morgendliche Blutabnahme (2 Stunden nach dem Aufstehen) am liegenden Patienten nach 30 minütiger Ruhephase
Zwischenlagung: Material muss am Entnahmetag im Labor eintreffen.
Untersuchungsmaterial: Aldosteron: Serum (weiße Serummonovette) / Renin: EDTA-Plasma (rote EDTA-Monovette)

Bei zeitgleich bestimmtem Renin und Aldosteron wird der ARQ automatisch im Befund mit ausgegeben.

Klinische Bedeutung des Phäochromozytoms

Den katecholaminproduzierenden Tumoren (Phäochromozytom, Paragangliome)  gemeinsam ist eine erhöhte Speicherung kreislaufwirksamer Katecholamine  und deren krisenhafte bzw. kontinuierliche Freisetzung. Neben  typischerweise ein- bzw. beidseitigen, zu 85% gutartigen  Nebennieren-Tumoren gehören hierzu auch die extraadrenalen  Paragangliome. Diese sind überwiegend im Grenzstrang gelegen und bis zu  30% maligne Dopaminsekretion gilt als Indiz für Malignität.

Das mittlere Alter liegt bei 40-50 Jahren, die Inzidenz bei 1/100.000/Jahr.

Bis zu 25% aller Phäochromozytome sind hereditär bedingt (z.B. bei MEN  Typ2, von-Hippel-Lindau-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1 oder Mutationen  der SDHB-Gene). Daher bedarf jedes Phäochromozytom einer gezielten  Lokalisations- und Umgebungsdiagnostik hinsichtlich hereditären  Ursprungs.

In der MIBG-Szintigraphie können Tumore, die ausschließlich Dopamin  produzieren und damit malignitätsverdächtig sind, stumm bleiben. In  diesem Fall sind  geeignete Bildgebungen wie Octreotid-Szintigraphie  bzw. DOTATOC-PET anzuwenden.

Symptomatik des Phäochromozytoms

Führend  sind - abhängig vom Freisetzungsverhalten -  schwer  einstellbare Hypertonie und/oder krisenhafte Entgleisungen, bei welchen  Kopfschmerzen, Blässe und Schwitzen hinzutreten.

Diagnostik und Indikation

Die effektivste Diagnostik ist die Bestimmung der Metanephrine im EDTA-Plasma  bzw. im 24h-Sammelurin.  Metanephrine entstehen kontinuierlich durch Abbau von  Katecholaminen,  die aus Speichervesikeln nach intrazellulär diffundieren. Sie sind daher  entgegen den Katecholaminen kontinuierlich nachweisbar und nahezu  unabhängig von krisenhafter Freisetzung. Wiederholte Untersuchungen sind  seltener notwendig.

Metanephrin-Bestimmung bei   
  • Schwer einstellbarem art. Hypertonus (≥3 Antihypertensiva) ab WHO-Grad 2 (≥160 mmHg syst. bzw. ≥100 mmHg diast.) und/oder
  • Inzidentalom der Nebenniere
  • Jungem Alter <40 LJ bzw. positive Familienanamnese für Hypertonie < 40 LJ
  • Paradoxer Blutdruckreaktion ( z.B. bei Operationen oder Speicherblutdruck-Messung (non-dipper bzw. inversed-dipper)
  • Plötzlichen Panikattacken

Präanalytik Phäochromozytom

Folgende Medikamente und Genussmittel beeinflussen die Diagnostik und  sollten daher – so klinisch vertretbar - während der gesamten  Diagnostikphase abgesetzt werden:

ca. 5 Tage vorher: Betablocker, Diuretika, trizykl. Antidepressiva, Phenoxybenzamin

am Untersuchungstag: Kaffee, Zigaretten und schwere körperliche Arbeit meiden.

Untersuchungsmaterial: Metanephrine im EDTA-Plasma (1 rote EDTA-Monovette) oder Metanephrine im 24-h-Sammelurin
Hinweis: Für die EDTA-Bestimmung ist eine Pause 20 min. stressfreien Liegens von Punktion bis Blutentnahme anzustreben.

Literaturhinweise

1 Quelle: Deutsche Hochdruckliga, Stand 09/2011
2 Herold, Innere Medizin 2013
3 L. Thomas, Labor und Diagnose 8. Auflage 2013

Stand: März 2014

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